Asuhan Keperawatan Asma Bronchiale

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

ASMA BRONCHIALE

A. Konsep Medis

1. PENGERTIAN

Asma bronchiale adalah penyakit dari system pernafasan yang meliputi dari jalan nafas dan gejala-gejala bronkospasme yang bersifat reversible (Antony C, 1997).

Asma bronkhiale adalah mengi berulang-ulang/ batuk bersistem dalam keadaan di mana asma yang paling mungkin. (Arief Mansjoer dkk, 2000).

Asma bronkhiale adalah suatu sindrom obstruksi jalan nafas yang berulang yang ditandai kontraksi otot polos, hypereksi mucus dan inflamasi. (Buyton, 1994).

2. ETIOLOGI

a. Imunologik atau alergik atau autopik.

Dalam bentuk ekstrinsik antigen berupa suatu bahan yang dapat berbentuk:

1) Inhalen yang masuk dalam bahan dengan melalui alat pernafasan misalnya debu rumah, bahan-bahan yang terlepas (sepih kulit) dari binatang misalnya anjing, kucing, kuda dan sebagainya.

2) Ingestan yang masuk dalam tubuh melalui mulut, biasanya berupa makanan seperti susu, telur, ikan-ikanan, obat-obatan dan lain sebagainya.

3) Kontaktan yang masuk dalam tubuh dengan jalan kontak dengan kulit seperti obat-obatan dalam bentuk salep, berbagai logam dalam bentuk perhiasan, jam tangan dan lain sebagainya.

b. Non imunologik atau non alergik atau non autopik

Seringkali dicetuskan oleh infeksi pada serangan.

3. PATOFISIOLOGI

Zat oksigen masuk dalam tubuh melalui pernafasan, mulut dan kontak kulit. Dari jenis allergen yang masuk dalam tubuh, bila pada orang yang tidak atopik tidak akan menyebabkan apa-apa. Bila jenis allergen masuk dalam tubuh orang yang mempunyai factor keturunan untuk bereaksi terhadap bahan allergen akan menyebabkan alergik.

Akibat reaksi dari tubuh untuk melepaskan zat histamine menyebabkan reaksi kontraksi otot-otot polos saluran pernafasan sehingga terjadi broncospasme. Broncospasme akan timbul kerusakan dinding bronkus yang akan mengakibatkan kualitas otot polos bronkus dapat ditembus oleh cairan atau zat dalam larutan yang dapat meningkatkan permeabilitas kapiler yang berperan terjadinya edema mukosa.

Dari edema mukosa akan menimbulkan peningkatan sekresi kelenjar mukosa dan peningkatan produksi sputum sebagai akibatnya akan terjadi penyempitan saluran pernafasan kemudian menghambat saluran pernafasan. Hambatan aliran pernafasan ini menyebabkan distribusi ventilasi yang tidak rata dengan sirkulasi darah paru sehingga mengganggu difusi gas di tingkat alveoli. Bila hal ini berlanjut akan terjadi hipoksemia. Proses tersebut pada penderita asma bronkhiale sering akan terjadi ketidakmampuan tentang penyakitnya.

Karena hambatan aliran nafas yang menyebabkan gangguan aliran udara terjadi hipoventilasi karena hipersekresi sputum yang tertahan sehingga menyebabkan jalan nafas tidak efektif di mana gejala dan tanda yang muncul pada penderita asma bronkhiale terjadi sesak nafas, bunyi nafas tidak normal (wheezing), batuk yang menerus dan semakin lama terjadinya serangan akan mengakibatkan kurangnya tenaga atau kelemahan, serta tidak nafsu makan, dalam kondisi demikian akan menyebabkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, gangguan pemenuhan istirahat tidur, intoleransi aktivitas dan mengalami penurunan perawatan diri sendiri. Dari proses seringnya kekambuhan atau serangan asma bronchial didukung ketidaktahuan tentang proses penyakitnya akan berpotensial infeksi.

4. MANIFESTASI KLINIK

Gangguan klinik: tachicardi, tachipnea, mengi, pernafasan pendek, rasa sesek di dada, serangan biasanya menghilang dalam waktu 30-60 menit, sputum dalam bentuk kental dan jumlah banyak, diaphoresis, kelelahan terjadi setelah serangan. Kontraksi yang kaku dari bronkiolus, penurunan kecepatan ekspirasi, batuk pada malam hari berlangsung 10-14 hari.

5. PATHWAYS

Zat alergen masuk ke dalam

Tubuh melalui pernafasan mulut

Dan kontak kulit

Reaksi tubuh terhadap allergen

Tubuh tidak tahan reaksi alergik tubuh tahan/tidak alergik

Kontraksi otot polos pernafasan

Bronchospasme

Hypersekresi

Penyempitan saluran pernafasan

Hambatan aliran pernafasan

gangguan ventilasi (hipoventilasi)

Distribusi ventilasi yang tidak

Rata dengan sirkulasi paru jalan nafas tidak efektif

Gangguan difusi gas penurunan sirkulasi darah, dispnea,

Di tingkat alveoli Wheezing, kelemahan dan anoreksia

Hipoksemia perubahan intoleransi

nutrisi kurang dari aktivitas

Ketidaktahuan Kebutuhan tubuh

Tentang penyakit

Potensial infeksi deficit perawatan diri

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

 Gas-gas darah arteri

Pa O2 dan Pa CO2 sedikit menurun, umum terjadi di antara serangan hebat.

 Pemeriksaan sinar X dada

 Hiperinflamasi pada serangan

 Tes kulit

 Tes fungsi pulmoner

o Volume paru-paru normal atau meningkat

o Penurunan kecepatan aliran, dengan bronkodilator

 Pemeriksaan SDP dan sputum

Eosinofilia darah dan sputum umum ditemukan kadar 1% E serum meningkat pada asma ekstrinsik.

 Edema pulmoner

 Gagal pernafasan.

7. PENATALAKSANAAN MEDIS

 Terapi O2 dengan humidifikasi

 Penatalaksanaan cairan

 Jalan nafas buatan dan ventilator

Bila diperlukan:

 Obat-obatan

 Bronkodilator: parental, aerosol, oral

 Simpatominetik

 Teofilin

 Steroid

 Antibiotic

B. Konsep Keperawatan

1. PENGKAJIAN

Proses pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah kesehatan dan keperawatan pasien. (Effendy, 1995: 10).

Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah:

a. aktifitas/istirahat

gejala : keletihan, kelelahan, malaise.

Ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari karena sulit bernafas.

Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi.

Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktifitas atau latihan.

Tanda : keletihan, gelisah, insomnia.

b. Sirkulasi

Gejala : pembengkakan pada ekstremitas bawah

Tanda : peningkatan tekanan darah

Peningkatan frekuensi jantung

Distensi vena leher

Sianosis: area sirkumolar dasar kuku

Pucat dapat menunjukkan anemia.

c. integritas ego

gejala : peningkatan factor risiko

perubahan pola hidup

tanda : ansietas, ketakutan, peka rangsang.

d. makanan/cairan

gejala : mual/muntah

ketidakmampuan untuk makan karena distress

tanda : diaforesis

penurunan berat badan.

e. Hygiene

Gejala : penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktifitas sehari-hari

Tanda : kebersihan buruk

f. Pernafasan

Gejala : nafas pendek

Tanda : awitan distress pernafasan tiba-tiba

o Perpanjangan ekspirasi mengi

o Perpendekan periode inspirasi

o Retraksi interkostal sternal

o Penggunaan otot-otot eksesorik pernafasan

o Sesak nafas

o Klekels

Bunyi nafas

o Mengi, penurunan nafas sampai bunyi nafas tidak terdengar.

g. Keamanan

Gejala : riwayat reaksi alergi

Kemerahan (diaforesis)

h. Seksualitas

Gejala : penurunan libido

i. interaksi social

gejala : hubungan ketergantungan

kurang sistem pendukung

penyakit lama/ketidakmampuan membaik

tanda : ketidakmampuan untuk membuat/mempertahankan suara karena distress pernafasan

keterbatasan mobilitas fisik.

j. penyuluhan/pembelajaran

gejala : penyalahgunaan obat pernafasan

kesulitan menghentikan merokok

penggunaan alcohol

kegagalan untuk membaik

2. FOKUS INTERVENSI

Diagnosa keperawatan I : kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan factor serangan asma menetap.

Batasan karakteristik : mengi dan dispnea yang berat, sianosis dan penggunaan obat asesori pernafasan.

Hasil pasien : mendemonstrasikan perbaikan ventilasi.

Criteria evaluasi : frekuensi nafas 12-24/menit, bunyi nafas bersih, frekuensi nadi 60-100/menit, warna kulit normal, tidak ada dispnea, GDA dalam batas normal.

NO. Intervensi Rasional

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. Pantau

- status pernafasan (apendiks A) setiap 4 jam

- hasil keadaan teofilin serum

- hasil GDA

- nadi oksimetri

- hasil sinar X dada, fungsi paru dan analisa sputum

- masukan dan haluaran

tempatkan pasien pada posisi fowler’s

mulailah pemberian terapi IV sesuai anjuran. Lakukan perawatan infus.

Berikan oksigen melalui kanul nasal 4 liter/menit selanjutnya sesuaikan dengan hasil PaO2.

Berikan pengobatan yang telah ditentukan, seperti epinefrin, terbutelin, aminopilin, dan kortikosteroid.

Evaluasi keefektifannya, konsul dokter jika terjadi reaksi yang merugikan. Teliti kembali semua pengobatan yang telah ditentukan jika interaki antara obat merugikan. Lihat referensi farmakologi dan konsul kepada ahli farmasi.

Laksanakan pengobatan dan konsul dokter bila tanda-tanda toksisetas teofilin terjadi (mual, muntah, distensi abnormal, teofilin serum di atas rencana normal).

Gunakan spirometer intensif setiap 2 jam.

Yakinkan bahwa pengobatan paru (fisioterapi, terapi aerosol) diberikan sesuai dengan yang telah ditentukan. Tentukan pengobatan aerosol tambahan bila kegawatan nafas terjadi antara interfal yang telah ditentukan.

Konsul dokter jika gejala-gejala terjadi setelah 1 jam pemberian terapi atau bila kondisi bertambah jelek (bila tercapainya keadaan di mana PaCO2 melebihi PaO2 apnea terjadi, status mental menurun atau pasien dalam keadaan hampir kolaps akibat kelelahan yang disebabkan usaha yang sulit bernafas). Untuk mengidentifikasi indikasi kearah kemajuan atau penyimpangan dari hasil pasien.

Posisi tegak memungkinkan ekspansi paru-paru lebih baik.

Untuk meningkatkan rehidrasi yang cepat dan dapat mengkaji keadaan vaskuler untuk pemberian obat-obatan darurat, kebanyakan pasien telah mengalami dehidrasi ketika mereka meminta pertolongan medis.

Pemberian O2 mengurangi beban kerja otot-otot pernafasan.

Epinefrin dan ebutalin menghentikan reaksi alergi dan adilatasi bronkiolus dengan meniadakan aktifitas histamine aminofilin melebarkan bronkiolus dengan merangsang peningkatan produksi zat kimia yang menghambat penyempitan otot bronchial. Kortikosteroid membantu mengurangi peradangan lapisan mukosa bronchial.

Dokter akan mengurangi dosis untuk memperbaiki toksisitas.

Untuk memudahkan nafas dalam dan mencegah atelektasis.

Tindakan ini mengurangi sekresi bronchial.

Hal-hal ini menunjukkan dibutuhkannya intubasi endotrakeal dan pemasangan ventilator mekanis.

Diagnosa keperawatan II : ansietas berhubungan dengan factor takut sulit bernafas disebabkan gagal nafas yang berat, kurang pengetahuan tentang rencana pengobatan dan pemeriksaan.

Batasan karakteristik : menyampaikan perasaan takut sulit bernafas, ketakutan, ekspresi wajah tegang, menyatakan kesulitan bernafas.

Hasil pasien : mendemonstrasikan ansietas berkurang.

Criteria evaluasi : ekspresi wajah tenang, pernafasan 12-24/ menit, rasa takut dan gugup berkurang.

NO. Intervensi Rasional

1.

2.

3.

Tetap berada di samping pasien atau minta seseorang untuk mendampinginya sampai gawat nafas mulai berkurang, pertahankan pendekatan yang tenang dan percaya diri.

Batasi pengunjung sampai batas nafas teratasi.

Gunakan penjelas yang mudah dan singkat bila memberikan informasi atau instruksi, contoh “duduk” nafas lambat dan dalam jelaskan dari tujuan semua pengobatan yang telah dilakukan. Berikan penjelasan pemeriksaan diagnostic

- tujuan

- gambaran singkat

- persiapan yang dibutuhkan

- perawatan sesudah pemeriksaan tersebut. Ansietas akan berkurang apabila pasien merasa ditangani oleh tim kesehatan yang kompeten.

Pengunjung dapat menjadi sumber stress.

Tingkat ansietas yang tinggi menghambat pembelajaran penjelasan tentang apa yang diharapkan membantu mengontrol ansietas.

Diagnosa keperawatan III : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan : dispnea, kelemahan, efek samping obat, produksi sputum, anoreksia, mual/muntah.

Kemungkinan dibuktikan : penurunan berat badan

Kehilangan massa otot, tonus otot buruk

Kelemahan

Mengeluh gangguan sensasi pengecap

Keengganan untuk makan.

Criteria hasil : menunjukkan peningkatan BB.

NO. Intervensi Rasional

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini, catat derajat kesulitan makan, evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.

Auskultasi bunyi usus.

Berikan perawatan oral sering, buang secret, berikan wadah khusus untuk sekali pakai.

Dorong periode istirahat semalam 1 jam sebelum dan sesudah makan.

Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat.

Hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin

Timbang BB sesuai indikasi.

Konsul ahli gizi untuk memberikan makanan yang mudah cerna dan nutrisi seimbang.

Kaji pemeriksaan laboratorium, mis: albumin serum, transferin, dll. Pasien distress pernafasan akut sering anoreksia karena dispnea.

Penurunan/inproaktif bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster dan konstipasi yang berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan, penurunan aktifitas, hipoksemia.

Rasa tak enak, bau dan penampilan adalah pencegah utama terhadap nafsu makan.

Membantu menurunkan kelemahan selama waktu makan dan memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total.

Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu nafas abdomen dan gerakan diafragma, dan dapat meningkatkan dispnea.

Suhu ekstrim dapat mencetuskan spasme batuk.

Untuk menentukan kebutuhan kalori.

Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi/ kebutuhan individu.

Mengatasi kekurangan dan mengawasi keefektifan terapi nutrisi.

Asuhan Keperawatan Hernia Scrotalis

ASUHAN KEPERAWATAN HERNIA SCROTALIS

A. PENGERTIAN

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (Sjamsuhidajat, 1997, hal 700).

Hernia adalah keluarnya bagian dalam dari tempat biasanya. Hernia scrotal adalah burut lipat paha pada laki-laki yang turun sampai ke dalam kantung buah zakar (Laksman, 2002, hal 153).

Hernia scrotalis adalah hernia yang melalui cincin inguinalis dan turun ke kanalis pada sisi funikulus spermatikus pada bagian anterior dan lateral, yang dapat mencapai scrotum, hernia ini disebut juga hernia inguinalis indirect (Sachdeva, 1996, hal 235).

B. ETIOLOGI

Hernia scrotalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat (akuistik), hernia dapat dijumpai pada setiap usia, prosentase lebih banyak terjadi pada pria, berbagai faktor penyebab berperan pada pembukaan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantung dan isi hernia, disamping itu disebabkan pula oleh faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.

Faktor yang dapat dipandang berperan kausal adalah adanya peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia, jika kantung hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum disebut hernia scrotalis.

Penyebab lain yang memungkinkan terjadinya hernia adalah:

1. Hernia inguinalis indirect, terjadi pada suatu kantong kongenital sisa dan prosesus vaginalis.

2. Kerja otot yang terlalu kuat.

3. Mengangkat beban yang berat.

4. Batuk kronik.

5. Mengejan sewaktu miksi dan defekasi.

6. Peregangan otot abdomen karena meningkatkan tekanan intra abdomen (TIA) seperti: obesitas dan kehamilan.

(Sjamsuhidajat , Jong, 1997, hal 706; Sachdeva, 1996, hal 235).

C. PATOFISIOLOGI

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut, akan menarik perineum ke daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei, pada bayi yang baru lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut, namun dalam beberapa hal seringkali kanalis ini tidak menutup karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka, bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi) akan timbul hernia inguinalis lateralis congenital pada orang tua kanalis tersebut telah menutup namun karena merupakan lokus minoris persistence, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat, kanalis tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateral akuisita keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal adalah kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat beban berat, mengejan pada saat defekasi, miksi misalnya pada hipertropi prostate.

Apabila isi hernia keluar melalui rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior kemudian hernia masuk ke dalam hernia kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus, dan bila berlanjut tonjolan akan sampai ke scrotum yang disebut juga hernia scrotalis (Mansjoer, 2000, hal 314; Sjamsuhidajat, Jong, 1997, hal 704).

D. MANIFESTASI KLINIK

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha, benjolan tersebut bisa mengecil dan menghilang pada saat istirahat dan bila menangis, mengejan mengangkat beban berat atau dalam posisi berdiri dapat timbul kembali, bila terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri, keadaan umum biasanya baik pada inspeksi ditemukan asimetri pada kedua sisi lipat paha, scrotum atau pada labia dalam posisi berdiri dan berbaring pasien diminta mengejan dan menutup mulut dalam keadaan berdiri palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat di reposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak kadang cincin hernia dapat diraba berupa annulus inguinalis yang melebar.

Pemeriksaan melalui scrotum jari telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum pubikum, ikuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk, bila masa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis, sedangkan bila menyentuh sisi jari maka itu adalah hernia inguinalis medialis (Mansjoer, 2000, hal 314).

E. PATHWAYS KEPERAWATAN

F. FOKUS KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Data yang diperoleh atau dikali tergantung pada tempat terjadinya, beratnya, apakah akut atau kronik, pengaruh terhadap struktur di sekelilingnya dan banyaknya akar syaraf yang terkompresi.

a. Aktivitas/istirahat

Tanda dan gejala: > atropi otot , gangguan dalam berjalan

riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk dalam waktu lama.

b. Eliminasi

Gejala: konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi adanya inkontinensia atau retensi urine.

c. Integritas ego

Tanda dan gejala: Cemas, depresi, menghindar ketakutan akan timbulnya paralysis, ansietas masalah pekerjaan, finansial keluarga.

d. Neuro sensori

Tanda dan gejala: penurunan reflek tendon dalam kelemahan otot hipotonia, nyeri tekan, kesemutan, ketakutan kelemahan dari tangan dan kaki.

e. Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala: sikap, perubahan cara berjalan, nyeri seperti tertusuk paku, semakin memburuk dengan batuk, bersin membengkokkan badan.

f. Keamanan

Gejala: adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi.

(Doenges, 1999, hal 320 – 321)

2. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dan intervensi

a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan kompresi syaraf, spasme otot

Kriteria hasil:

1) Melaporkan nyeri hilang dan terkontrol.

2) mengungkapkan metode yang memberi penghilangan.

3) mendemonstrasikan penggunaan intervensi terapeutik.

Intervensi:

1) Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi lamanya serangan, faktor pencetus atau yang memperberat

Rasional : Membantu menentukan pilihan intervensi dan memberikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terhadap therapy.

2) Pertahankan tirah baring selama fase akut letakkan pasien pada posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi terlentang dengan atau tanpa meninggikan kepala 10-30 derajat pada posisi lateral

Rasional : Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk menurunkan spasme otot menurunkan penekanan pada bagian tubuh tertentu dan memfasilitasi terjadinya reduksi dari tonjolan discus.

3) Batasi aktivitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan

Rasional : Menurunkan gaya gravitasi dan gerak yang dapat menghilangkan spasme otot dan menurunkan edema dan tekanan pada struktur sekitar discus intervertebralis.

4) Instruksikan pada pasien untuk melakukan teknik relaksasi atau visualisasi

Rasional : memfokuskan perhatian klien membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan.

5) Kolaborasi dalam pemberian therapy

Rasional : Intervensi cepat dan mempercepat proses penyembuhan.

b. Koping individu tidak efektif (ansietas) sehubungan dengan krisis situasional, perubahan status kesehatan

Kriteria hasil:

1) Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang.

2) Mengkaji situasi terbaru dengan akurat mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalah.

Intervensi:

1) Kaji tingkat ansietas klien, tentukan bagaimana pasien menangani masalahnya sebelumnya dan sekarang

Rasional : Mengidentifikasi keterampilan untuk mengatasi keadaannya sekarang.

2) berikan informasi yang akurat

Rasional : Memungkinkan pasien untuk membuat keputusan yang didasarkan pad pengetahuannya.

3) berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan masalah yang dihadapinya

Rasional : Kebanyakan pasien mengalami permasalahan yang perlu diungkapkan dan diberi respon.

4) Catat perilaku dari orang terdekat atau keluarga yang meningkatkan peran sakit pasien

Rasional : Orang terdekat mungkin secara tidak sadar memungkinkan pasien untuk mempertahankan ketergantungannya.

c. Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan nyeri, spasme otot

Kriteria hasil:

Mengungkapkan pemahaman tentang situasi atau faktor resiko dan aturan pengobatan individual.

Intervensi:

1) Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi dengan situasi yang spesifik

Rasional : Tergantung pada bagian tubuh yang terkena atau jenis prosedur yang kurang hati-hati akan meningkatkan kerusakan spinal.

2) Catat respon emosi atau perilaku pada saat immobilisasi, berikan aktivitas yang disesuaikan dengan pasien

Rasional : Immobilitas tang dipaksakan dapat memperbesar kegelisahan, peka terhadap rangsang.

3) Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif

Rasional : Keterbatasan aktivitas tergantung pada kondisi tang khusus tetapi biasanya berkembang dengan lambat sesuai toleransi.

4) Ikuti aktivitas atau prosedur dengan periode istirahat

Rasional : Meningkatkan penyembuhan dan membentuk kekuatan otot.

5) Berikan atau Bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak aktif, pasif

Rasional : Memperkuat otot abdomen dan fleksor tulang belakang, memperbaiki mekanika tubuh.

d. resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan muntah, mual, gangguan peristaltic usus

Kriteria hasil:

1) Meningkatkan masukan oral.

2) Menjelaskan faktor penyebab apabila diketahui.

Intervensi:

1) Tentukan kebutuhan kalori harian yang adekuat, kolaborasi dengan ahli gizi.

Rasional : Mencukupi kalori sesuai kebutuhan, memudahkan menentukan intervensi yang sesuai dan mempercepat proses penyembuhan.

2) Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat, negosiasikan dengan klien tujuan masukan untuk setiap kali makan dan makan makanan kecil

Rasional : Klien dapat mengontrol masukan nutrisi yang adekuat sesuai kebutuhan, yang digunakan sebagai cadangan energi yang untuk beraktivitas.

3) Timbang berat badan dan pantau hasil laboratorium

Rasional : Dapat digunakan untuk memudahkan melakukan intervensi yang akurat dan sesuai dengan kondisi klien.

4) Anjukan klien untuk menjaga kebersihan mulut secara teratur pantau klien dalam melakukan personal hygiene.

Rasional : Meningkatkan nafsu makan dan memberi kenyamanan dalam mengkonsumsi makanan sehingga kebutuhan kalori terpenuhi.

5) Atur rencana perawatan untuk mengurangi atau menghilangkan ketidaknyamanan yang dapat menyebabkan mual, muntah, dan mengurangi nafsu makan

Rasional : Menentukan intervensi yang sesuai meningkatkan masukan oral.

e. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah pembentukan hematoma

Kriteria hasil:

Melaporkan atau mendemonstrasikan situasi normal.

intervensi:

1) Lakukan penilaian terhadap fungsi neurologist secara periodik

Rasional : Penurunan atau perubahan mungkin mencerminkan resolusi edema, inflamasi sekunder.

2) Pertahankan pasien dalam posisi terlentang sempurna selama beberapa jam

Rasional : Penekanan pada daerah operasi dapat menurunkan resiko hematoma.

3) Pantau tanda-tanda vital catat kehangatan, pengisian kapiler

Rasional : Perubahan kecepatan nadi mencerminkan hipovolemi akibat kehilangan darah, pembatasan pemasukan oral mual, muntah.

4) Kolaborasi dalam pemberian cairan atau darah sesuai indikasi

Rasional : Terapi cairan pengganti tergantung pada derajat hipovolemi.

(Doengoes, 1999; Carpenito, 1997)

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung; Heart Failure

ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL JANTUNG (HEART FAILURE)

A. Pengertian.

Suatu kegagalan jantung dalam memompa darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh (Purnawan Junadi, 1982).

Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana cardiac output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh), hal ini mungkin terjadi sebagai akibat akhir dari gangguan jantung, pembuluh darah atau kapasitas oksigen yang terbawa dalam darah yang mengakibatkan jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada erbagai organ (Ni Luh Gede Yasmin, 1993).

B. Insiden

Gagal jantung dapat di alami oleh setiap orang dari berbagai usia. Misalnya neonatus dengan penyakit jantung kongenital atau orang dewasa dengan penyakit jantung arterosklerosis, usia pertengahan dan tua sering pula mengalami kegagalan jantung (Ni Luh Gede Yasmin, 1993)..

C. Patofisiologi

Jantung yang normal dapat berespons terhadap peningkatan kebutuhan metabolisme yang menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi untuk mempertahankan kardiak output. Ini mungkin meliputi: respons sistem syaraf simpatetik terhadap baro reseptor atau kemoreseptor, pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuikan terhadap peningkatan volume, vasokonstyrinksi arteri renal dan aktivasi sistem renin angiotensin serta respon terhadap serum-serum sodium dan regulasi ADH dari reabsorbsi cairan.

Kegagalan mekanisme kompensasi di percepat oleh adanya volume darah sirkulasi yang di pompakan untuk menentang peningkatan resisitensi vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendeka waktu pengisian ventrikel dan arteri koronaria, menurunnya kardiak ouput menyebabkan berkurangnya oksigenasi pada miokard.

Peningkatan tekanan dinding pembuluh darah akibat dilatasi menyebabkan peningkatan tunutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertropi) terutama pada jantung iskemik atau kerusakan, yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.

Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut:

Kegaglan jantung dapat di nyatakan sebagai kegagalan sisi kiri atau sisi kanan jantung. Kegagalan pada salah satu sisi jantung dapat berlanjut dengan kegagalan pada sisi yang lain dan manifestasi klinis yang sering menampakan kegagalan pemompaan total. Manifestasi klinis dari gagal jantung kanan adalah: edema, distensi vena, asites, penambahan berat badan, nokturia, anoreksia, peningkatan tekanan atrium kanan, peningkatan tekanan vena perifer.

Manifestasi klinis dari gagal jantung sisi kiri adalah: dispnea on effort, orthopnea, sianosis, batuuk, dahak berdarah, lemah, peningkatan tekanan pulmonari kapiler, peningkatan tekanan atrium kiri.

D. Mekanisme hipertensi meningkatkan resiko

Bila kebanyakan pembacaan tekanan diastole tetap pada atau di atas 90 mmHg setelah 6-12 bulan tanpa terapi obat, maka orang itu di anggap hipertensi dan resiko tambahan bagi penyakit jantung koroner.

Secara sederhana di katakan peningkatan tekanan darah mempercepat arterosklerosis dan arteriosklerosis sehingga ruptur dan oklusi vaskuler terjadi sekitar 20 tahun lebih cepat daripada orang dengan normotensi. Sebagian mekanisme terlibat dalam proses peningkatan tekanan darah yang mengkibatkan perubahan struktur di dalam pembuluh darah, tetapi tekanan dalam beberapa cara terlibat langsung. Akibatnya, lebih tinggi tekanan darah, lebih besar jumlah kerusakan vaskular.

E. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gagal Jantung

1. Pengkajian

a. Aktivitas dan istirahat

Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas).

b. Sirkulasi

Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah tinggi, diabetes melitus.

Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia.

Suara jantung , suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya.

Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi.

Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy atau bradi cardia).

Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal.

Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin juga timbul dengan gagal jantung.

Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.

c. Eliminasi

Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.

d. Nutrisi

Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan perubahan berat badan.

e. Hygiene perseorangan

Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas.

f. Neoru sensori

Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.

g. Kenyamanan

Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin.

Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin menyebar sampai ke lengan, rahang dan wajah.

Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang sangat yang pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.

h. Respirasi

Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged.

i. Interaksi sosial

Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol.

j. Pengetahuan

Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes, stroke, hipertensi, perokok.

k. Studi diagnostik

ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi, gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis.

Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 4-12 jam, dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam.

Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia.

Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari setelah serangan.

Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses penyakit paru yang kronis atau akut.

Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis.

Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau aneurisma ventrikuler.

Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung.

Exercise stress test: Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi terhadap suatu stress/ aktivitas.

2. Diagnosa keperawatan dan rencana tindakan

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan jantung

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien di harapkan mampu menunjukan adanya penurunan rasa nyeri dada, menunjukan adanya penuruna tekanan dan cara berelaksasi.

Rencana:

1. Monitor dan kaji karakteristik dan lokasi nyeri.

2. Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, kesadaran).

3. Anjurkan pada pasien agar segera melaporkan bila terjadi nyeri dada.

4. Ciptakan suasana lingkungan yang tenang dan nyaman.

5. Ajarkan dan anjurkan pada pasien untuk melakukan tehnik relaksasi.

6. Kolaborasi dalam:

- Pemberian oksigen.

- Obat-obatan (beta blocker, anti angina, analgesic)

7. Ukur tanda vital sebelum dan sesudah dilakukan pengobatan dengan narkosa.

b. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada miokard.

Tujuan: setelah di lakukan tindakan perawatan klien menunnjukan peningkatan kemampuan dalam melakukan aktivitas (tekanan darah, nadi, irama dalam batas normal) tidak adanya angina.

Rencana:

1. Catat irama jantung, tekanan darah dan nadi sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas.

2. Anjurkan pada pasien agar lebih banyak beristirahat terlebih dahulu.

3. Anjurkan pada pasien agar tidak “ngeden” pada saat buang air besar.

4. Jelaskan pada pasien tentang tahap- tahap aktivitas yang boleh dilakukan oleh pasien.

5. Tunjukan pada pasien tentang tanda-tanda fisiki bahwa aktivitas melebihi batas.

c. Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan dalam rate, irama, konduksi jantung, menurunya preload atau peningkatan SVR, miocardial infark.

Tujuan: tidak terjadi penurunan cardiac output selama di lakukan tindakan keperawatan.

Rencana:

1. Lakukan pengukuran tekanan darah (bandingkan kedua lengan pada posisi berdiri, duduk dan tiduran jika memungkinkan).

2. Kaji kualitas nadi.

3. Catat perkembangan dari adanya S3 dan S4.

4. Auskultasi suara nafas.

5. Dampingi pasien pada saat melakukan aktivitas.

6. Sajikan makanan yang mudah di cerna dan kurangi konsumsi kafeine.

7. Kolaborasi dalam: pemeriksaan serial ECG, foto thorax, pemberian obat-obatan anti disritmia.

d. Resiko terjadinya penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan tekanan darah, hipovolemia.

Tujuan: selama dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi penurunan perfusi jaringan.

Rencana:

1. Kaji adanya perubahan kesadaran.

2. Inspeksi adanya pucat, cyanosis, kulit yang dingin dan penurunan kualitas nadi perifer.

3. Kaji adanya tanda Homans (pain in calf on dorsoflextion), erythema, edema.

4. Kaji respirasi (irama, kedalam dan usaha pernafasan).

5. Kaji fungsi gastrointestinal (bising usus, abdominal distensi, constipasi).

6. Monitor intake dan out put.

7. Kolaborasi dalam: Pemeriksaan ABG, BUN, Serum ceratinin dan elektrolit.

e. Resiko terjadinya ketidakseimbangan cairan excess berhubungan dengan penurunan perfusi organ (renal), peningkatan retensi natrium, penurunan plasma protein.

Tujuan: tidak terjadi kelebihan cairan di dalam tubuh klien selama dalam perawatan.

Rencana:

1. Auskultasi suar nafas (kaji adanya crackless).

2. Kaji adanya jugular vein distension, peningkatan terjadinya edema.

3. Ukur intake dan output (balance cairan).

4. Kaji berat badan setiap hari.

5. Najurkan pada pasien untuk mengkonsumsi total cairan maksimal 2000 cc/24 jam.

6. Sajikan makan dengan diet rendah garam.

7. Kolaborasi dalam pemberian deuritika.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara C long. (1996). Perawatan Medical Bedah. Pajajaran Bandung.

Carpenito J.L. (1997). Nursing Diagnosis. J.B Lippincott. Philadelpia.

Carpenito J.L. (1998.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8 EGC. Jakarta.

Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta.

Hudack & Galo. (1996). Perawatan Kritis. Pendekatan Holistik. Edisi VI, volume I EGC. Jakarta.

Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran. Media aesculapius Universitas Indonesia. Jakarta.

Kaplan, Norman M. (1991). Pencegahan Penyakit Jantung Koroner. EGC Jakarta.

Lewis T. (1993). Disease of The Heart. Macmillan. New York.

Marini L. Paul. (1991). ICU Book. Lea & Febriger. Philadelpia.

Morris D. C. et.al, The Recognation and treatment of Myocardial Infarction and It’sComplication.

Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan. (1993). Proses Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Krdiovaskuler. Departemen Kesehatan. Jakarta.

Tabrani. (1998). Agenda Gawat Darurat. Pembina Ilmu. Bandung.

(1994). Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Unair & RSUD dr Soetomo Surabaya

Asuhan Keperawatan Dekompensasi Cordis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKOMPENSASI CORDIS

A. Pengertian

Decompensasi cordis adalah keadaan patofisiologik dimana jantung pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan (Price, 1994: 583). Pengertian lain menyebutkan bahwa dekompensasi cordis adalah ketidakmampuan jantung memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme dan kebutuhan oksigen jaringan (Doenges, 2000: 48). Dari pengertian diatas dapat diambil kesimpulan bahwa dekompensasi cordis merupakan keadaan jantung yang sudah tidak mampu lagi memompa darah sesuai dengan kebutuhan tubuh.

B. Anatomi

Gb. Skema Aliran Darah (Brunner & Suddarth, 2002 : 721)

Ruangan jantung bagian atas atrium, secara anatomi terpisah dari ruangan jantung sebelah bawah atau ventrikel oleh suatu anulus fibrosus. Secara fungsional jantung dibagi menjadi alat pompa kanan dan alat pompa kiri yang memompa darah vena menuju sirkulasi paru-paru dan darah bersih ke peredaran darah sistemik. Pembagian fungsi ini mempermudah konseptualisasi dari urutan aliran darah secara anatomis: vena kava, atrium kanan, ventrikel kanan, arteria pulmonalis, paru-paru, vena pulmonalis, atrium kiri, ventrikel kiri, aorta, arteriola, kapiler, venula, vena, vena kava.

C. Etiologi

Menurut Price (1994:584) decompensasi cordis adalah sebagai berikut:

1. Kelainan mekanis.

a. Peningkatan beban tekanan

1) Sentral (stenosis aorta dan sebagainya)

2) Perifer (hipertensi sistemik dan sebagainya)

b. Peningkatan beban volume (regurgitasi katub, pirau, peningkatan beban awal dan sebagainya)

c. Obstruksi terhadap pengisian ventrikel (stenosis mitralis atau trikus pidalis).

d. Tamponade perikardium.

e. Restriksi endokardium atau miokardium.

f. Aneurisme ventrikel.

g. Dis sinergi ventrikel.

2. Kelainan miokardium

a. Primer

1) Kardiomiopati.

2) Miokarditis.

3) Kelainan metabolik.

4) Toksisitas, (alkohol, obat dan sebagainya).

5) Presbikardia.

b. Kelainan dis-dinamik sekunder (sekunder terhadap kelainan mekanis) .

1) Kekurangan oksigen (penyakit jantung koroner).

2) Kelainan metabolik.

3) Inflamasi.

4) Penyakit sistemik.

5) Penyakit paru obstruktif menahun.

3. Berubahnya irama jantung atau urutan konduksi.

a. Henti jantung.

b. Fibrilasi.

c. Takikardi atau bradikardi yang berat.

d. Asinkronisasi listrik, gangguan konduksi.

D. Gejala klinis

Klasifikasi fungsional dari the new york heart association umum dipakai untuk menyatakan hubungan antara awal gejala dan derajat latihan fisik yaitu:

Kelas I: Bila klien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan.

Kelas II: Bila klien tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.

Kelas III: Bila klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.

Kelas IV: Bila klien sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas apapun, klien harus tirah baring.

Adapun tanda dan gejalanya menurut Chung (1995: 234-236) adalah sebagai berikut:

1. Kelelahan/ kelemahan.

2. Dispnea.

3. Ortopne.

4. Dispne nokturia paroksimal.

5. Batuk.

6. Nokturia.

7. Anoreksia.

8. Nyeri kuadran kanan atas.

9. Takikardia.

10. Pernapasan cheyne-stokes.

11. Sianosis.

12. Ronkhi basah

13. Peninggian tingkat pulsasi vena jugularis.

14. Hepatosplenomegali.

15. Asites.

16. Edema perifer

E. Pengkajian fokus

Menurut Doenges (2000: 52) pengkajian fokusnya adalah sebagai berikut:

1. Aktivitas/ istirahat.

Gejala : Keletihan atau kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga.

Tanda : Gelisah, perubahan status menilai mental, misal letargi, tanda vital berubah pada aktivitas.

2. Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi, episode gagal jantung kiri (sebelumnya), penyakit katub jantung, endokarditis, sistemik lupus erythematosus, anemia, syok septik.

Bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen :sabuk terlalu ketat” (pada gagal bagian kanan).

Tanda : Tekanan darah mungkin darah rendah (gagal pemompaan), normal (GJK ringan atau kronis) atau tinggi (kelebihan beban cairan). Tekanan nadi mungkin sempit, menunjukkan penurunan volume sekuncup, frekuensi jantung takikardia (gagal jantung kiri).

Bunyi jantung: S2 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah. Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya stenosis katub atau insufisiensi.

Punggung kuku: pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. Hepar: pembesaran atau dapat teraba: reflek hepatojugularis. Bunyi napas: brekels, ronki.

3. Integritas ego

Gejala : Ansietas, kuatir, batuk, stres yang berhubungan dengan penyakit atau keprihatinan finansial.

Tanda : Berbagai manifestasi prilaku, misal ansietas, marah, ketakutan, mudah tersinggung.

4. Eliminasi

Gejala : Penurunan berkemih, abdomen berwarna gelap, berkemih malam hari, diare atau konstipasi.

5. Makanan/ cairan.

Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/ muntah, penambahan BB signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian atau sepatu sesak, diet tinggi garam atau makanan yang telah diproses, lemak, gula dan kafein, penggunaan diuritik.

Tanda : Penambahan berat badan tetap.

Distensi abdomen (asites), edema, (umum, depender, tekanan, pitting).

6. Hygiene

Gejala : Keletihan atau kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri.

Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

7. Neurosensori

Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.

Tanda : Letargi, kusut pikiran, disorientasi, mudah tersinggung.

8. Nyeri/ ketidaknyamanan

Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit pada otot.

Tanda : Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri), prilaku melindungi diri.

9. Pernafasan

Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal, batuk dengan tanpa pembentukkan sputum, riwayat penyakit paru kronis, gangguan bantuan pernapasan.

Tanda : Pernafasan takipnea, nafas dangkal, batuk kering/ nyaring/ non produktif atau terus menerus dengan tanpa sputum, dengan krakels basiler dan mengi.

Fungsi mental: mungkin menurun, letargi, kegelisahan, warna kulit: pucat atau sianosis.

10. Keamanan

Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan atau tonus otot, kulit lecet.

11. Interaksi sosial

Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

12. Pembelajaran atau pengajaran

Gejala : Menggunakan atau lupa menggunakan alat-alat jantung.

Tanda : Bukti tentang ketidakberhasilan atau meningkatkan.

F. Patofisiologi

Patofisiologi decompensasi cordis/ gagal jantung menurut Price (1994: 583) adalah sebagai berikut:

1. Gagal jantung kiri

Kegagalan dari pemompaan oleh ventrikel kiri mengakibatkan curah jantung menurun. Akibat ke depan menimbulkan gejala kelemahan atau kelelahan. Sedangkan akibat ke belakang mengakibatkan toleran dan volume akhir diastole meningkat sehingga terjadi bendungan vena pulmonalis, kemudian terjadi di paru-paru. Akibat adanya sisa tekan di ventrikel kiri mengakibatkan rangsang hipertrofi sel yang menyebabkan kardiomegali. Beban atrium kiri meningkat dan akhirnya terjadi peningkatan beban vena pulmonalis, kemudian mendesak paru-paru dan akhirnya terjadi oedema. Hemoptisis dapat terjadi pada dekompensasi kordis karena dinding kapiler jantung sangat tipis dan rentan sehingga dapat mengakibatkan perdarahan.

2. Gagal jantung kanan

Gangguan pompa ventrikel kanan mengakibatkan aliran darah ke paru-paru menurun ada akhirnya curah jantung menurun. Tekanan dan volume akhir diastole ventrikel meningkat sehingga terjadi bendungan di atrium kanan yang mengakibatkan bendungan vena kava. Akibat bendungan di vena kava maka aliran vena hepatikum, vena dari lien terbendung akhirnya timbul hepatosplenomegali, asites, edema perifer terutama kaki.

G. Pathways

H. Fokus intervensi

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial (Doenges, 2000: 55).

Kriteria hasil:

a. Menunjukkan tanda vital dalam batas normal.

b. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina.

c. Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

Intervensi:

a. Palpasi nadi perifer dan pantau tekanan darah.

b. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.

c. Pantau haluaran urine.

d. Kaji perubahan pada sensori, contoh: letargi, bingung, disorientasi, cemas dan depresi.

e. Periksa nyeri tekan betis, pembengkakan, kemerahan lokal atau pucat pada ekstremitas.

f. Pemberian cairan IV, hindari cairan garam.

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolus.

a. Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan ditunjukkan oleh GDA/ oksigenasi dalam rentang normal dan bebas gejala distres pernapasan.

b. Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/ situasi.

Intervensi:

a. Auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengio.

b. Anjurkan pasien batuk efektif, napas dalam.

c. Dorong perubahan posisi sering.

d. Pertahankan duduk dengan posisi semi fowler, gotong tangan dengan bantal.

e. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen/ kebutuhan, kelebihan.

Kriteria hasil:

a. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri.

b. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas normal selama aktivitas.

Intervensi:

a. Periksa tanda vital sebelum dan setelah aktivitas.

b. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat.

c. Kaji penyebab kelemahan, contoh pengobatan, nyeri, obat.

d. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.

e. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.

f. Kolaborasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas.

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/ air.

Kriteria hasil:

a. Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran, berat badan stabil dan tak ada edema.

b. Menyatakan pemahaman tentang/ pembatasan cairan individual.

Intervensi:

a. Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna.

b. Pantau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.

c. Pertahankan tirah baring dengan posisi semi fowler.

d. Timbang berat badan tiap hari.

e. Pantau tanda vital (TD).

f. Kaji bising usus, catat keluhan anoreksia, misal: distensi abdomen, konstipasi.

g. Berikan makanan yang mudah dicerna porsi kecil dan sering.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan perfusi jaringan.

Kriteria hasil:

a. Mempertahankan integritas kulit.

b. Mendemonstrasikan prilaku/ teknik mencegah kerusakan kulit.

Intervensi:

a. Lihat kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/ pigmentasi, atau kegemukan/ kurus.

b. Ubah posisi sering di tempat tidur/ kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/ aktif.

c. Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembapan/ eksresi.

d. Hindari obat intramuskuler.

e. Kolaborasi pemberian tekanan alternatif/ kasur.

6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan.

Tujuan dan Kriteria hasil:

a. Meningkatkan masukan oral.

b. Menunjukkan tidak adanya tanda-tanda malnutrisi.

Intervensi:

a. Identifikasi faktor-faktor yang mendukung, mual-muntah, nyeri, dispnea yang berat.

b. Atur tindakan pernapasan satu jam sebelum makan.

c. Auskultasi bunyi abdomen, observasi distensi abdomen.

d. Berikan makan dalam porsi kecil tapi sering.

e. Evaluasi status nutrisi.