ADENOCARCINOMA ENDOMETRIUM
A. Pendahuluan
Saat ini karsinoma endometrium sering ditemukan pada keganasan ginekologi tetapi sangat sedikit penyebab kematian akibat keganasannya pada wanita. Karsinoma endometrium menduduki ranking keempat setelah keganasan payudara, usus dan paru serta menduduki ranking ketujuh penyebab kematian dari keganasan pada wanita. Secara keseluruhan kira-kira 2 - 3 % wanita akan mengalami karsinoma endometrium selama hidupnya.
Peningkatan angka kejadian karsinoma endometrium berhubungan dengan meningkatnya status kesehatan sehingga usia harapan hidup kaum wanita semakin tinggi yang mengakibatkan jumlah wanita yang berusia lanjut semakin banyak yang diiringi dengan penggunaan preparat estrogen eksogen atau penggunaan terapi hormon pengganti untuk mengatasi gejala-gejala menopausenya. Sebaliknya penyebab angka kematiannya yang rendah dikarenakan penyakit ini terdiagnosa pada saat stadium penyakitnya masih terbatas pada rahim (berkisar 80 %). Sebagian besar (70 - 80 %) jenis karsinoma endometrium adalah adenocarcinoma.
B. lnsidensi
Umumnya karsinoma endometrium dijumpai pada wanita yang berusia 50 - 65 tahun dengan usia rata-rata 61 tahun. Kira-kira 5 % dapat dijumpai pada usia sebelum 40 tahun dan sebesar 20 - 25 % pada usia sebelum menopause. Di Amerika diperkirakan 34.000 kasus baru dengan angka kematian sebesar 6000.
C. Etiologi
Penyebab karsinoma endometrium belum diketahui secara pasti namun umumnya disebabkan oleh perangsangan estrogen pada endometrium tanpa halangan periodik dari progesteron.
D. Faktor Resiko
1. Obesitas
Obesitas berhubungan dengan terjadinya peningkatan resiko karsinoma endometrium sebesar 20 - 80 %. Wanita yang mempunyai kelebihan berat badan 11 - 25 kg mempunyai peningkatan resiko 3 kali dan 10 kali pada wanita yang mempunyai kelebihan berat badan lebih dari 25 kg.
2.Nuiliparitas
Pada wanita nulliparitas dijumpai peningkatan resiko sebesar 2 - 3 kali.
3.Diabetes Melitus
Didapati peningkatan resiko sebesar 2,8 kali pada wanita penderita diabetes melitus untuk terjadinya karsinoma.endometrium.
4.Hipertensi
Sebesar 25 - 75 % penderita karsinoma endometrium mengidap hipertensi.
5.Estrogen eksogen
Pada wanita menopause yang mengkonsumsi estrogen eksogen akan terjadi peningkatan resiko karsinoma endometrium sebesar 4,5 - 13,9 kali.
6.Late menopause
Wanita yang menopause sesudah umur 52 tahun akan terjadi peningkatan resiko sebesar 2,4 kali untuk terjadinya karsinoma endometrium. Disamping itu karsinoma endometrium dapat terjadi pada wanita pramenopause dengan sikius haid yang tidak teratur.
7.Polycystic,ovarian syndrome
8.Penyakit kandung empedu
Didapati peningkatan resiko sebesar 3.,7 kali terjadinya karsinoma endometrium.
9. Merokok
Terjadi penurunan resiko karsinoma endometrium sebesar 30 % pada wanita perokok.
10. Tamoxifen
Wanita pengguna tamoxifen akan terjadi peningkatan resiko karsinoma endometrium sebesar 2 - 3 kali.
E. Gejala Klinis
1. Perdarahan dari kemaluan
Perdarahan abnormal seperti metroragia atau menometroragia dapat terjadi pada 80 - 90 % penderita. Kira-kira sebesar 10 - 20 % wanita post menopause yang mengalami perdarahan menunjukkan suatu karsinoma endometrium.
2. Keputihan
3. Pembesaran abdomen dan gejala penekanan kandung kemi dan rektum
F. Diagnosa
1.Gejala klinis
2.Pemeriksaan fisik
3.Pemeriksaan ginekologi
Dilakukan pemeriksaan rektovaginal.
4.Pemeriksaan sitologi (pap smir)
Pemeriksaan ini kurang berarti oleh karena sel-sel adenocarcinoma yang eksfoliatif biasanya telah mengalami sitolisis dalam rongga uterus.
5.Pemeriksaan histologi
a.Office endometrial aspiration biopsy
b.Dilatasi dan kuretase
c.Histeroskopi - endometrial biopsi -
6. Histerograft
7.Pemeriksaan tambahan.
a. Darah
b. Urin
c USG dan MRI
d. Foto thorax
e. Fungsi hati dan kadar gula darah
f. Fungsi ginjal (intravenous urography)
g. Sigmoidoscopy dan barium enema CA 125
G. Stadium
1.Klinis (FIGO 1978)
TingkatKriteria
0Karsinoma insitu
ITumor terbatas pada korpus uterus
IaSondase uterus
IbSondase uterus > 8 cm
IIProses sudah sampai ke serviks
IIIProses sudah sampai ke rongga pelvis
IVProses sudah sampai keluar rongga pelvis
IVaProses sudah mengenai mucosa rektum atau mucosa vesica urinaria
IVbProses sudah metastase jauh
2.Operasi (FIGO, 1989)
TingkatKriteria
IA G 1, 2,3Tumor terbatas pada endometrium
IB Gl,2,3lnvasi tumor ke miometrium
IC Gl,2,3lnvasi tumor ke miometrium > 1/2 tebal
IIA Gl,2,3 Pertumbuhan tumor ke kelenjar endoserviks
IIB Gl,2,3 Pertumbuhan tumor ke stroma endoserviks
IIIA Gl,2,3 lnvasi tumor. ke serosa dan atau adnexa dan atau sitologi peritoneum positif
IIIB Gl,2,3 Metastase ke vagina
IIIC Gl,2,3 Metastase ke kelenjar limfe pelvis dari atau para aorta
IVA Gl,2,3 lnvasi tumor mucosa rektum dan atau vesica uhnaria
IVA Gl,2,3 Metastase jauh
Gl= differensiasi sel baik, pertumbuhan yang solid
G2= pertumbuhan solid 6 - 50 %
G3= pertumbuhan solid > 50 %
H. Penyebaran ,
1.Jaringan sekitarnya
Penyebaran adenocarcinoma endometrium biasanya lambat terutama pada yang differensiasi baik. Penyebarannya ke arah permukaan kevum uteri dan endoserviks. Dari kavum uteri menuju ke stroma endomethum ke miomterium ke ligamentum latum dan organ sekitarnya. Jika telah mengenai endoserviks, penyebaran selanjutnya seperti pada adenocarcinoma serviks.
2.Melalui kelenjar limfe
Penyebarannya meialui keleniar limfe ovahum akan sampai ke keteniar para aorta dan meialui kelenjar limfe uterus akan menuju ke kelenjar iliaka interna, eksterna dan iliaka communis serta meialui kelenjar limfe ligamentum rotundum akan sampai ke kelenjar limfe inguinal dan femoral.
3.Melalui aliran darah
Biasanya proses penyebarannya sangat lambat dan tempat metastasenya adalah paru, hati dan otak.
1. Patologi
Sebagian besar karsinoma endometrium adalah adenocarcinoma
1.Makroskopis
• Uterus. membesar, permukaan dalamnya kasar, mempunyai daerah yang berpapil-papil yang menempati sedikitnya setengah uterus dan kadang tumor bebentuk polypoid dengan dasar yang terang.
• Permukaannya bisa halus dan ada perdarahan serta rongga uterusnya membesar dengan dinding uterusnya yang tipis.
• Biasanya tumor terdapat di daerah fundus.
• Dapat menginvasi ke dalam miometrium (bise tidak)
2.Mikroskopis
-Umumnya adenocarcinoma adalah differensiasi sel-sel columnar yang baik dengan bentuk kelenjarnya menyerupai endometrium phase proliferasi tetapi sudah menginvasi ke stroma dan miometrium
-Sel epitel kelenjarnya beriapis-lapis.
-Sering tampak kelenjar yang tidak teratur dan bentuknya seperti cribriform, mempunyai banyak inti berbentuk bundar dengan Chromatin yang berkelompok dan anak inti yang jelas.
-Tampak gambaran mitosis tetapi dapat tidak jelas.
-Kira-kira 20 % kasus mengandung sel stroma yang berisi lemak.
-Dari 113 kasus, tampak daerah hyperplasia endomethum yang atypik atau cystik dimana hal ini dapat mempengaruhi prognosanya.
Adenocarcinoma endometrium mempunyai sub type:
1.Sakretrory adenocarcinoma
2.Musinous adenocarcinoma
3.Ciliated cell adenocarcinoma
J.Faktor Prognosal
Sejumlah faktor prognosa dibawah ini digunakan untuk menilai kekambuhan dan keberhasilan pengobatan penyakitnya.
1. Umur penderita
Secara umum penderita karsinoma endometrium yang berusia muda lebih baik prognosanya dari penderita berusia tua. Dari beberapa penelitian didapatkan angka ketahanan hidup 5 tahun penderita yang berusia > 70 tahun sebesar 60,9 % dan penderita yang berusia <> 75 tahun, 12 % pada usia 50 - 75 tahun dan tidak dijumpai pada pender;eta yal-lg berus;ia <>
2. Jenis histologi
Kira-kira 10 % karsinoma endomethum adalah bukan jenis endometrioid dan didapati peningkatan kekambuhan dan penyebarannya. Sebesar 92 % angka ketahanan hidup penderita yang mempunyai jenis histologinya endomethoid.
3.Differensiasi histologi
Didapati kekambuhan penyakitnya sebesar 7,7 % pada tumor grade 1, tumor grade 2 sebesar 10,5 % dan 36,1 % pada tumor grade 3. Dan angka keberhasilan 5 tahun pada grade 1 sebesar 92 %, grade 2 sebesar 86 % dan pada grade 3 adalah 64
4.lnvasi ke miometrium
Umumnya angka ketahanan hidup 5 tahun penderita yang mengidap tumor yang hanya invasi ke permukaan saja sebesar 80. - 90 % dan 60 % pada tumor yang invasinya febih dalam.
5.Sitologi peritoneum
Dari beberapa penelitian didapati angka kekambuhan yang tinggi pada sitologi peritoneumnya positif.
6.Metastase kelenjar limfe
Dari penderita yang didapati metastase kelenjar limfe paraaorta mempunyai angka kekambuhan 6 kaii dibanding tanpa metastase kelenjar limfe.
7.Metastase adnexa
8.Reseptor hormon
9.Ukuran tumor
10. Lymph vascular space invasion
K.Penanganan
Tindakan penanganan karsinoma endometrium antara lain:
1. Operasillaparotomi
2. Radioterapi
3. Kemoterapi
4. Terapi hormonal
Garis besar penanganan karsinoma endometrium dengan keadaan umum penderita baik adalah laparotomi dengan tindakan eksplorasi rongga abdomen termasuk kelenjar limfe retropedtoneal guna penentuan stadiumnya serta menentukan tindakan selanjutnya sesuai dengan hasil eksplorasi laparotomi tersebut dan faktor prognosa yang ada pada penderita. 1. Stadium 1
Dilakukan total abdominal histerektomi + bilateral salpingo-oophorectomy + sitologi periltoneal + limfadenektomi pelvis dan paraaorta.
Pada Gl atau G2 .. tidak memerlukan terapi lanjutan
Pada G3 .. ditambahkan radiasi eksternal post operasi sebesar 4500 5000 rads pada pelvis.
2.Stadium 11
Dilakukan radical hysterctomy + Limfadenektomi pel vis dan paraaorta dan dilanjutkan dengan radiasi eksternal dengan dosis 4000 - 5000 rads pada pelvis.
3.Stadium Ill dan IV
Penanganan pasien stadium Ill dan IV bersifat indivual dan diusahakan untuk operasi radikal yang dilanjutkan dengan kemoterapi dan radiasi.
Kemoterapi
Terapi ini bersifat paliatif. Saat ini kemoterapi yang memberikan reaksi yang paling baik adalah kombinasi CAP:
• cyclophosphasmida 600 mg/m 2
• aderiamycin 45 - 50 mg/m 2
• cisplatin 60 mg/m 2
Terapi hormonal
- lndikasinya : pada tumor yang sudah mengalami metastase dan bila sewaktu operasi masih terdapat sisa tumornya serta keadaan pasien yang sudah in operabel.
- Bahan hormon..
MPA300 - 400 mglhr
Magace160 - 320 mglhr
Tamoxifen.
L. Residif
• 75 % mengalami residif dalam waktu 3 tahun setelah diobati.
• Lokasi: - 50 % pada rongga pelvis dan puncak vagina
- 30 % pada tempat jauh.
- Penanganannya:
a.terapi hormonal
b.kemoterapi
M. Follow Up
1.Pemeriksaan fisik:
- Abdomen, hati, kelenjar limfe perifer, rektum dan vagina.
2.Pemeriksadn laboratorium
- Darah, LFT, RFT, CA 125 >
3.Foto thorax
- Pemeriksaan dilakukan 2 - 4 bulan sekaili selama 2 - 3 tahun pertama dan 6 bulan sekaili pada tahun selanjutnya.
DAFTAR PUSTAKA
Anderson MC. Female reproductive system 3 ed. Churchill Livingstone,
London, 1991 : 185 - 204.
Di Saia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecology Oncoiogy, 5 th ed, Mosby,
Missouri, 1997 : 134 - 64.
Dutta DC. Text book of gynecology. New central book egency, Calcutta, 1990
260 - 4.
Goodman A. premalignant & malignant disorders of the uterine corpus.
In : De Cherney AH, Pernoll ML, eds. Current Obstetrics & Gynecologie dignosis & treatment 8th ed. Prentice Hall International lnc, London, 1994 : 937 - 66.
Govan ADT, Hart DM, Challander R. Gynaecology Illustration 4th ed. Churchill
Livingstone, Singapore, 1993 : 247 - 55.
Lurain JR. Uterine cancer. In : Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds. Novak's
Gynecology 12 hed. William & Wilins, Baltimore, 1996:1057 - 99.
Mardjikoen P. tumor ganas alat genital. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin
AB, eds. limu kandungan 2 d ed. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1994 : 391 - 400.
Morrow CP, Curtin JP, Townsend DE. Synopsis of gynecology oncology 4 th
ed. Churchill livingstone, New York, 1993: 153 - 83.
Sahil MF. Deteksi dini kanker ginekologi. Simposium keganasan pada
wanita. Pra Kongres Nasional Ill Perhimpunan Onkologi Indonesia, Medan, Juli 1998.
Tindall, VR. Jeffcoate's principles of gynecology 5th ed. Butterworth
Hainemann Ltd, Oxford, 1987 : 433 - 41 1.
K A S U S
Anamnese
Ny. Rosmala Dewi, 42 tahun, P4 AbO, Mandailing, Islam, Petani, SMP, alamat
Ji. Tangguk Bongkar 20 Medan, datang ke RSUD, Dr. Pirngadi Medan pada tanggal
22 Mei 1999, jam 11.30 WIB dengan:
Keluhanutama : perdarahan dari kemaluan.
Telaah:Hal ini dialami OS ± dalam 3 bulan ini, sedikit-sedikit, wama merah kehitaman, keluar jaringan (-), mulas-mulas (-), mual-mual (-), demam BAB dan BAK (+) baik.
Kira-kira 1 bulan yang lalu OS telah dikuret atas indikasi mioma geburt dengan hasil PA clear cell ca.
RPT
Riwayat KB
APK 12 tahun
Pemeriksaan fisik
A.Status presens
KU 1 KP 1 KGBaikl Sedang 1 Baik
Kesadarancompos mentisAnemia
Tek. darah110180 mmhglkterus
N a d i84 x 1 i, teraturSianosis
Pernapasan20 x 1 i, teraturDyspnoe
S u h u37 "COedema
B.Status Generalisata
Kepalatak
Dadatak
Ekstremitastak
Status Lokalisata
Abdomen: lemas, HIUR .. ttb
lnspekulo:darah (+), sedikit, tidak mengalir, erosi (-), FIA
VT 1Ut. RF, sebesar telur angsa, kenyal, rata, mobil, nyeri
Parametrium ka/ki lemas
CD tidak menonjol
Diagnosa: Carcinoma Endomethum
Penanganan:rencana TAH + SOD
Hasil pemeriksaan
- Darah Hb 12,1 gr %
- Urinetak
- LFT dbn
- RFT:dbn
- KGDreduksi.(-)
- Foto thoraxtak
- BNO-IVPtak
- Jantung sinus rythme (VR75 x/i)
Tanggal 24 Maret 1999
Dilakukan TAH + BSO + Limfadenektomi peivik kanan 1 kiri ali Ca. Endometrium
-Uterus membesar dengan ukuran 15 x 12 x 1 0 cm, warna merah muda, lunak, rata dan mobil.
-Ovarium kanan : berbentuk kistik (2 x 2 x 1 cm)
-Ovarium kiri : dbn
- Keleniar lymph peivik kanan membesar 1 x 1 x 1 cm
- Keleniar lymph peivik kiri membesar 1 x 1 x 1/2cm
Makroskopis uterus : tampak jaringan seperti bubur dan warna putih dalam cavum uteri.
Follow up (post operasi)
Tanggal 25 Maret 1999 (hari 1)
Kel : nyeri luka operasi
Kesadarancompos mentisLO:tenang
Tek. darah1 1 0i70 mmhgflatus
N a d i80 x 1 i, teraturperistaltiklemah
Pernapasan20 x 1 i, teraturdemam
S u h u37 'C
Thl:
- mss
-IVFD.. Dextrose 5 % - RL
-Amoxicilin 1 gr 1 8 jam
-Gentamycin 80 mg 1 8 jam
-Cyclocapron 1 amp 1 8 jam
-Analgetik lnj. KIP
Tanggal 26-27 Maret 1999 (hari II-III)
Kel : rasa kebasdi kaki dan tangan
Kesadarancompos mentisLO:tenang
Tek. darah110170 mmhgflatus
N a d i80 x 1 i, teraturperistaltikbaik
'Pernapasan20 x 1 i, teraturdemam
S u h u370C
Thl:
- M-1 - M-11
-Amoxicilin 1 gr 1 8 jam
-Gentamycin 80 mg 1 8 jam
-Metronidazole 3 x 500 mg
-RoUorantia 2 x 1
Tanggal 28-29Maret 1999 (hari IV-V)
Kel
Kesadarancompos mentisLObaik, kering
Tek. darah120170 mmhgBABbaik
N a d i80 x 1 i, teraturdemam
Pernapasan20 x 1 i, teratur
S u h u37 OC
Thl..
- MB TKTP
-Amoxicilin 1 gr 1 8 jam
-Gentamycin 80 mg 1 8 jam
-Metronidazole 3 x 500 mg
-Roborantia 2 x 1
Tanggal 30 Maret-1 April 1999 (hari VI-VIII)
Kesadarancompos mentisTDbaik
120170 mmhgBABbaik
Tek. darah
N a d i80 x 1 i, teratur
Pernapasan20 x 1 i, teratur
S u h u37 "C
Thl :
- MB TKTP
- Amoxicilin 3 x 500 mg
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Roborantia 2 x 1 tab
---> OS PBJ
Hasil PA: Adenocarcinoma Endometrium yang bermetastase ke kelenjar peivik
Rencana penanganan : Radioterapi
Kesimpulan
1. Telah dilakukan tindakan TAH + BSO + lymphadenectomy pelvic kanan dan kiri terhadap penderita yang didiagnosa durante operasi adalah karsinoma endometrium yang telah melibatkan kelenjar lymph pelvis kanan dan kiri.
2. Hasil pemeriksaan PA sediaan diatas adalah adeno Ca. Endometrium yang bermetastase ke kelenjar pelvik.
3. Direncanakan penanganan selanjutnya : Radioterapi
Permasalahan
1. Kapan dan cara yang bagaimana sebaiknya diberikan tindakan radioterapi post operasi terhadap penderita guna mencegah kekambuhan karsinoma tersebut.
2. Sudah optimalkah penanganan terhadap penderita diatas.
http://tabloid-nakita.com/artikel.php3?edisi=07317&rubrik=kecil
